טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הריני מצהיר / ה בזה כי הפרטים הנ"ל נכונים ומבקש/ת לאשר לי קצובת נסיעה בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל .
הנני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים ,במקום העבודה או בהסדרי התחבורה הציבורית.
