בהתאם לזאת אבקש לשחרר את כספי הפיצויים העומדים לזכותי כולל תנאים סוציאליים (פדיון ימי חופשה,הבראה וכו').
הנני מאשר/ת שידוע לי כי בהתאם לתקנות המס לא אוכל לשוב לעבוד במועצה 6 חודשים לאחר סיום העסקתי.
אני מצהיר/ה בזה כי הצהרתי הנ"ל אמת ולראיה באתי על החתום
