טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
במידה ואין בידך פטור מתשלום יש לשלם את האגרה עם שליחת טופס זה. במידה ובידך פטור מתשלום יש לצרפו לטופס זה.
הינני מתחייב/ת לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 160 ש"ח (כולל אגרת בקשה). במידה והממונה יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי גבוהה יותר, תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך הטיפול.
