היחידה מטפלת באנשים המתמודדים עם תלות בשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים (אלכוהול, סמים ותרופות) והתמכרויות התנהגותיות שונות. בנוסף, היא נותנת מענה גם לבני משפחתם.

לאחר מילוי הטופס יצרו עמכם קשר על מנת להתאים מטפל/ת לפונה.

שימו לב - במידה ואתם ממלאים פניה על אדם אחר, בפרטי הפונה לטיפול – מלאו פרטים על האדם המופנה לטיפול. בפרטי המפנה, מלאו פרטים על עצמכם.

פרטי ממלא הטופס (במידה ואת/ה מפנה את עצמך אנא מלא/י את שמך)

אנשי קשר משמעותיים נוספים
שם מלאסוג הקשרטלפון נייד
פרטי הפונה לטיפול

 

 
מידע חיוני

(רקע כללי של משפחת המוצא, מס' ילדים, מיקום בתוך המשפחה, אירועים משמעותיים בהיסטוריית המשפחה, קשרים בתוך המשפחה)


התמכרות התנהגותית במידה ויש

החומרים בהם נעשה שימוש